参加申込用紙
	
 　　医療安全教育セミナー2024　　(事故対応編)

主催　国際医療リスクマネージメント学会 
e-ラーニング　(インターネットからの動画視聴)
   	   　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　開催期間　2024年7月1日～10月31日

下記をご記入の上、参加費振込み控えと共に、2024年10月15日までにFAXないし郵送ください。
定数(400名)になり次第、締め切ります。

(フリガナ)

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▲ 姓                                          　　 ▲ 電話番号
                                                 
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▲ 名                                         　　　▲　FAX番号
                                                 
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▲ 肩書き                                         　▲ 電子メールアドレス
                                                 
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▲	所属機関名                                    　 ▲　住所　   

A.  参加費　(資料代を含む)　                                                     	
お支払いが確認できるまでは、この登録は有効ではありません。
該当項目の(   )内に、○をお付けください。　

　　	国際医療リスクマネージメント学会の会員　　もしくは　国際医療安全推進機構国際評議員　	日本医療安全推進学会の会員	医療施設の従事者	
参加費	(    　 ）　30500円	( 　 ）31500円	(    ）32000円	

(ご注意)  
1)	キャンセルの際は、参加費は返却されません。代わりの方が参加できます。
2)	全科目参加のみを受け付けます。

B. 参加料支払方法	

下記の2種類の支払方法があります。

(1)	銀行支払い 　(2024年10月15日まではお支払いください)

　　　銀行支店名:　三菱ＵＦＪ銀行　本郷支店
　　　　　　　　  アイエーアールエムエム　　リジチョウ　 サカイリョウジ
　　　口座名義:　　IARMM　理事長　酒井亮二
　　　口座番号:　　普通 ０１１１７１９

(2) カード決済

 ホームページの「参加費振込方法」というリンクを参照してください。

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本参加登録用紙をご記入の上、下記の事務局宛に申し込み期限内にFAXないし郵送ください。
銀行振り込みの際には、振込用紙の控えもお届けください。

医療安全教育セミナー2024(事故対応編) 
 国際医療リスクマネージメント学会
　   　(Tel ) 　03--3817-6770 　(Fax) 03-6801-6987
(電子メール)  head.office01@iarmm.org
〒113-0033　東京都文京区本郷4-7-12-102